في هذا العصر من عدم اليقين والقضايا الصحية المتزايدة باستمرار ؛ التأمين الصحي هو أحد الخدمات المزدهرة والأكثر احتياجًا. مع مراعاة طلب السوق على مر السنين ، تم تصميم العديد من الخطط على مر السنين.
تشير خطط الرعاية المدارة إلى خطط التأمين ؛ شبكة من الموظفين المساعدين الطبيين ومقدمي التأمين مقيدون بعقد يقدمون بموجبه خطط تأمين للعملاء.
HMO و PPO هما أشهر خطط تأمين الرعاية المدارة. في بعض الأحيان يميل العديد من العملاء إلى الخلط بين كلتا الخطط التي تنفي اختلافاتهم.
HMO مقابل PPO
الفرق بين HMO و PPO هو أن HMO يقيد استخدام خدمات الخدمات الطبية داخل الشبكة فقط بينما لا يضع PPO مثل هذه السيطرة. تكلفة قسط خطة HMO هي نحو النهاية الأدنى مقارنة بـ PPO حيث تكون تكلفة القسط مرتفعة نسبيًا.
الهدف الرئيسي لكل من هاتين السياستين هو توفير أكبر قدر ممكن من الخدمات الصحية من حيث الميزانية والشهرة.
جدول المقارنة بين HMO و PPO (في شكل جدول)
| معلمة المقارنة | HMO | PPO |
|---|---|---|
| بالشكل الكامل | منظمة الصحة الصيانة | منظمة المزود المفضل |
| نوع الخطة | الرعاية المدارة | الرعاية المدارة |
| قسط مشحونة | أقل بكثير | نسبيًا نحو النهاية الأعلى |
| تم توفير التغطية | ضمن حدود الشبكة | داخل وخارج محيط الشبكة |
| المطالبات المطلوبة | رقم | نعم |
ما هو HMO؟
منظمة الحفاظ على الصحة- HMO ؛ هي واحدة من خطط التأمين الصحي التي تندرج في فئة الرعاية المدارة.
HMO هي خطة منخفضة التكلفة نسبيًا مع قسط أقل. في هذه الخطة ، يختار المستهلك خطة تساعده بموجبها مجموعة من الكوادر الطبية المتنوعة وخبراتهم في حالة حدوث أي مشكلة طبية.
في البداية لكي يعمل صندوق المرضى ، يجب على المستهلك اختيار طبيب رعاية رئيسي. سيكون هذا هو الطبيب الرائد ، الذي سيلبي الاحتياجات الأولية للمستهلك ، ثم يحيله إلى أخصائي معين من المجموعة المخصصة فقط.
في حال اعتبر المؤمن عليه الحاجة إلى أخصائي ، يجب عليه طلب إذن من طبيب الرعاية الأولية قبل الفحص.
عادة ما تقدم خطة HMO خدماتها للأشخاص الموجودين بالقرب من الخدمات.
قسط HMO أقل بكثير من الخطط الأخرى. وذلك لأن الموظفين الطبيين والأطراف الأخرى الذين يقدمون الخدمات يتلقون مبلغًا ثابتًا من المال مسبقًا.
يجب على الطرف المؤمن عليه في كل زيارة أو وصفة طبية أو اختبار دفع رسوم شخصية. مع قسط سنوي أو شهري.
هذه الخطة هي الدافع أكثر في توفير الإجراءات الوقائية والرعاية الصحية الأولية للطرف المؤمن عليه.
ما هو PPO؟
منظمة المزود المفضل - PPO هي أشهر خطة تأمين صحي مُدارة. شركة التأمين لديها عقد بمبلغ ثابت من المال مع شبكات من المسعفين.
يدفع الطرف المؤمن له علاوة للوصول إلى شبكة معينة من وسائل الراحة الطبية. يحق للطرف المؤمن عليه اختيار أي طبيب من شبكته.
في هذه الحالة ، يختار المؤمن عليه الخدمة التي يحتاجها ومن يرغب في الحصول عليها من المجموعة.
خطة PPO تدعم وتوفر التغطية في الحالات التي يطلب فيها الطرف المؤمن المساعدة الطبية خارج الشبكة. يتم تحديد حد التغطية الخارجية من خلال بنود الخطط.
ستساعد شركة التأمين بعد ذلك في تحديد موعد واتخاذ قرار بشأن الرسوم وفقًا لعقدها وتغطية الطرف المؤمن عليه.
عادةً ما يتقاضى مكتب PPO مبلغًا ثابتًا من المال مقابل أي زيارة طبية يقوم بها الطرف المؤمن عليه. في بعض الأحيان يتم خصم مبلغ معين أيضًا من إجمالي المطالبة. كلتا هاتين الميزتين بالإضافة إلى تكلفة عالية نسبيًا تجعلها خطة باهظة الثمن.
إن نطاق الشبكة الكبيرة لـ PPO يجعلها خطة مرنة حيث يمكن للطرف المؤمن عليه الحصول على المساعدة الطبية في مجال التأمين كلما وحيثما كان ذلك مطلوبًا.
الاختلافات الرئيسية بين HMO و PPO
- بالمقارنة ، فإن أقساط PPO أعلى من أقساط HMO مما يجعلها خطة أكثر تكلفة.
- HMO هي خطة صارمة تغطي تكلفة استخدام المرافق ضمن شريحة الشبكة فقط ؛ بينما يسمح PPO باستخدام وسائل الراحة من الأطباء خارج الشبكة.
- HMO نقطة التفاعل الأصلية للطرف المؤمن عليه هو طبيب الرعاية الرئيسي الذي توصيته ضرورية إذا كان المرء يريد الحصول على موعد مع أخصائي ؛ في PPO ، لا يلزم مثل هذا الإحالة من أي طبيب ، مما يجعل الشبكة بأكملها مفتوحة للطرف المؤمن عليه.
- صندوق المرضى الذي يجب أن يتحمل المؤمن عليه حد أدنى من المصاريف المتنوعة في كل زيارة - يتم تحديد الرسوم من قبل - للزيارة. أثناء وجوده في PPO ، يدفع الطرف المؤمن عليه مبلغًا ثابتًا من الرسوم في كل زيارة يتم إجراؤها.
- يعمل HMO ضمن منطقة محدودة ضمن شبكة من مقدمي الخدمات المحصورين ؛ بينما لدى PPO شبكة أكبر تعمل على نطاق أوسع في بعض الأحيان تغطي العديد من الولايات والبلدات.
- الخصومات السنوية من المبلغ الإجمالي للتغطية هي جزء من PPO بينما لا يوجد لدى HMO خصومات.
- لن يقدم HMO أي تغطية إذا طلب أي شخص مساعدة طبية خارج الإعداد بينما يقوم PPO في معظم الحالات بتغطية إنفاق مثل هذه الرحلة إلى حد تغطية الشخص المؤمن عليه.
استنتاج
اكتسبت خطط الرعاية المدارة مؤخرًا سمعة إيجابية كبيرة حول هياكل التأمين التقليدية.
تندرج خطط HMO و PPO تحت نفس المظلة ولكن هناك بعض الاختلافات الرئيسية. لذلك يجب على المرء قياس احتياجاته الخاصة ومدى التغطية والعلاوة التي يمكنه تحملها قبل اتخاذ القرار النهائي.
- https://papers.ssrn.com/sol3/papers.cfm؟abstract_id=1520976
- https://europepmc.org/abstract/med/10129445
- https://www.healthaffairs.org/doi/abs/10.1377/hlthaff.23.2.56
